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Aseguradora: Poliza Nº:
► 1. Fecha de Siniestro :
Fecha del Siniestro: / / Hora:
Estado del tiempo :
► 2. Lugar del Siniestro:
Localidad: Provincia:
País: Calle:
Intersección de/ entre y
Ruta Nº: km: Nacional Provincial Cruce con ruta Nº
Cruce señalizado? Cruce tren: Barrera: si no Estado barrera
Semáforo: si no Funciona? si no Intermitente Color
Tipo de Calzada Estado de Calzada
► 3. Datos del Conductor del Vehículo Asegurado:
Nombre y Apellido: Género: F M
Tipo y Nº de documento: Teléfono:
Domicilio: Codigo Postal:
Localidad: Provincia:
País: Estado Civil
Fecha de Nacimiento: / / Examen de alcoholemia: Si No Se Negó
Registro Nº Vencimiento / /
Conductor habitual del vehiculo? Si No Email:
Es el propio asegurado? Si No  
► 4. Datos del Asegurado:
Nombre y Apellido o Razón Social: Tipo y Nº de documento:
Teléfono: Domicilio:
Codigo Postal: Localidad:
Provincia: País:
► 5. Datos del Vehículo Asegurado:
Marca: Modelo:
Tipo: Dominio:
Año: Nº Motor:
Nº Chasis: Uso del Vehiculo:
Cobertura afectada : Robo parcial Robo total Incendio parcial Incendio total Daño parcial Daño total
Detalle los daños del vehiculo:
Taller donde será llevado para su inspección:
► 6. Detalle del otro Vehiculo:
Compañia: Poliza Nº:
Propietario: Genero: F M
Tipo y Nº de documento: Teléfono:
Domicilio: Codigo Postal:
Localidad: Provincia:
País:
Marca: Modelo:
Tipo: Dominio:
Año: Nº Motor:
Nº Chasis: Uso del vehiculo:
Detalle los daños del Vehiculo:
Examen de alcoholemia: Si No Se Negó El conductor es propietario ? Si No
Conductor: Género: F M
Tipo y Nº de documento: Teléfono:
Domicilio: Código Postal:
Localidad: Provincia:
País: Estado Civil:
Fecha de Nacimiento: / / Conductor habitual del Vehículo?: Si No
Registro Nº: Vencimiento / /
► 8. Lesiones derivadas del hecho: Lesiones a Terceros
Nombre y Apellido: Género: F M
Tipo y Nº de documento: Teléfono:
Domicilio: Codigo Postal:
Localidad: Provincia:
País: Estado Cívil:
Fecha de Nacimiento: / /
Relación con el asegurado:
Tipo de lesiones: Examen de alcoholemia Si No Se Negó
Centro asistencial:    
► 9. Daños Materiales a cosas
Propietario: Género: F M
Tipo y Nº de documento: Teléfono:
Domicilio: Codigo Postal:
Localidad: Provincia:
País:    
Detalle de los daños:
► 10. Características del Siniestro
Tipo de accidente: En:
Colisión con:    
Detalles del siniestro:
► 11. Datos del denunciante
El conductor es propietario? Si No    
Nombre y Apellido o Razón Social: Género: F M
Tipo y Nº de documento: Teléfono:
Domicilio: Codigo Postal:
Localidad: Provincia:
País: Email:
► 12. Archivos Adjuntos
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